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Formular

Dieser Schritt kann erst vorgenommen werden, wenn Ihnen die Praxiskarte (SMC-B) vorliegt.

Die SMC-B liegt vor und wurde freigeschaltet.

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E-Mail-Adresse (für Registrierung/Nutzung der TI-Zugangssoftware) *

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Herausgeber SMC-B (Praxis-Karte) *

IK Nummer *

Daten für die Zustellung des Kartenterminals über die sichere Lieferkette

Name der Einrichtung *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Land

Ansprechpartner für Lieferung

(Lieferung wird nur an Berechtigte und mit Personalausweis verifizierte Personen herausgegeben)

Ansprechpartner 1

Vorname *

Nachname *

Handynummer *

E-Mail Adresse (Lieferankündigung) *

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Ansprechpartner 2

Vorname

Nachname

Handynummer

E-Mail Adresse (Lieferankündigung)

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Ansprechpartner 3

Vorname

Nachname

Handynummer

E-Mail Adresse (Lieferankündigung)

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Bitte prüfen Sie Ihre Angaben. Wenn Sie Ihre Daten senden, ist der Vorgang zunächst abgeschlossen. Warten Sie dann ab, bis Sie Ihr Kartenterminal per Lieferdienst erhalten.