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Formular

Dieser Schritt kann erst vorgenommen werden. wenn Ihnen die Praxiskarte (SMB-C) vorliegt.

Vorname des Endkunden *

Nachname des Endkunden *

E-Mail-Adresse (für Registrierung/Nutzung der TI-Zugangssoftware) *

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Telematik-ID SMC-B (Praxis Karte) *

ICCSN SMC-B (Praxis Karte) *

Herausgeber SMC-B *

IK Nummer *

THEORG Lizenznummer (diese finden Sie im THEORG Hauptmenü) *

Daten für die Zustellung des Kartenterminals über die sichere Lieferkette

Name der Einrichtung *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort*

Land

Ansprechpartner für Lieferung

(Lieferung wird nur an Berechtigte und mit Personalausweis verifizierte Personen herausgegeben)

Ansprechpartner 1

Vorname *

Nachname *

Handynummer *

E-Mail Adresse (Lieferankündigung) *

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Ansprechpartner 2

Vorname

Nachname

Handynummer

E-Mail Adresse (Lieferankündigung)

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Ansprechpartner 3

Vorname

Nachname

Handynummer

E-Mail Adresse (Lieferankündigung)

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Bitte prüfen Sie Ihre Angaben. Wenn Sie Ihre Daten senden, ist der Vorgang zunächst abgeschlossen. Warten Sie dann ab, bis Sie Ihr Kartenterminal per Lieferdienst erhalten.